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两票制逐步落实,企业该如何抉择?

郭泰鸿
2016-09-29 · 15:37
[ 亿欧导读 ] 企业如何应对两票制?①经营企业要迎接扩容机遇,条件许可的生产企业可以建立销售公司;②小型批发企业和挂靠走票企业要尽早转型、重组或退市;③重视特殊地区的药品配送;④慎重考虑中标价或二次议价价格;⑤加强学术交流和合作。
医疗,影像,医生,两票制,营改增,医药代表,零差率

文章来源于:郭泰鸿,图片来自“视觉中国”

一、营改增两票制的影响

以生产企业的销售总额作为计税额、以3%的税率计税,是为营业税在销售总额中减去法定的抵扣款项,以剩余部分(即增加值,其与销售总额的比率即增值率)作为计税额、以17%的税率计税,是为增值税。

从简单的数学计算可知,如果一个产品的增值率在17.65%左右,那么,营业税和增值税的税负大致是一样的;如果在17.65%以下,营业税负担较重,增值税负担较轻;如果在17.65%以上,则相反。除少数独家药之外,现在大多药品生产企业的增值率一般都在17.65%以下,所以,营改增是好事,企业欢迎。

可见,营改增的本意是减轻增值率低(主要是利润率低)的企业的税负。这符合社会公平,符合投资者多得和国家多得相一致的原则。

营改增对两票制的影响,主要在于因为票数减少、售价提高、增值税计税额上升可能越过17.65%的临界点,导致税负增加。

 二、两票制对企业的影响

几票制是药品企业在市场销售中的一种选择,不同票制适应不同的产品销量、不同的市场需求、不同的营销策略。正常情况下,两票制符合药品流通规律,但由于社会分工,可能对某些量小面广、销售分散的药品,选用三票制更为方便、更为简捷、更为廉价,增加环节未必增加成本,特别是在县及县以下层级。

当前的药品流通,计划经济时期的层层批发、层层加价已不复存在。在国家没有强制的时候,若按销售金额计,大约有1%的药品销售实行一票制,60%的药品销售实行两票制,其他实行三票及以上票制。这是企业自愿、理智、经济的选择。可以说,国务院要推行的两票制,现在已是药品销售的主流。

为什么会出现不同的票制?

主要原因是因为药品销售的特殊性。一是一般一个药品企业的销售品规,少则数十个,多则数百个,品规之间,销售量大小不一;二是药品名义上由省级集中采购中心一家采购,实际上却是有名无实,采购签约主体是数百家医院,而配送点则是分散在较大区域的近千家医院药房,是非常典型的点多面广量少时紧;三是一家医院需要数千个药品品规,如果一票制,需要和数百上千个药品生产企业下订单、办收货、搞结算,如果是两票制,也需要与十几、几十家药品经营企业打交道,医院在人力物力上很难照顾过来。因此必须依赖商业流通企业作为中介。这就是商业之所以存续发展的基本道理。古今中外、概莫能外。特别是县及县以下的基层医疗机构,很多药品的单个配送成本甚至高于药品本身价值。综上所述,假如有第三票,也即商业流通的第二票,就可以以地域为单位,把点多量少分散的某些药品,集中销售配送,以降低综合成本。由于药品的最终消费价,已由中标价或二次议价确定,所以,几票制与价格无关。

在两票制加营改增之前,药品产销过程的两个价格:工厂出厂价和病人消费价,数量相差极大,极个别甚至相差好几倍。有媒体做过分析,一般药品的消费价中,医生回扣35%;医院及药房回扣15%;医药代表费用5%;药厂生产成本、税收、投资者利润、配送合计约45%。其中,回扣由纳税较为灵活的中介公司(大多是挂靠走票的公司)负责支付。如果营改增之后推行两票制,上述分配比例不变并取消挂靠走票,那么药品出厂价要由原来的45%左右提高到95%左右,即所谓由低开变成高开。药品生产企业将增加接近消费价一半的金额作为增值税计税额,也即将增加出厂价的17%、或消费价的8.5%的增值税额。而这一部分增值税计税额,原来由中介公司正常纳税,除少数定额税制的中介公司实际上免税之外,大多只需缴纳3%的营业税。换言之,两票制加营改增之后,企业将对高开部分增加纳税14个百分点,相当于消费价格的7%。

如果加上虽被国家明令禁止,却被一些地方政府抱住不放的二次议价,需要再降近20个百分点。二次议价后,中标价是100%,销售开票是100%,企业收到的款项却只有80%。二次议价及相应的增值税,再加上高开部分的增税,企业损失将超过药品消费价格的30%。

低开变高开之后,理论上销价提高、纳税增加、灰色黑色的回扣贿赂减少,企业的利润是会增加的。国家推行两票制的初衷也是要取消回扣贿赂,增加企业利润,并希望因此而再次压低药价。这是正确的方向。

问题在于,在目前医药领域的大气候下,没有了回扣贿赂,药品还销售得出去吗?这也是部分药品企业反对强制推行两票制的最主要的担忧。所以,企业说,不怕两票制,不怕营改增,就怕两票制加营改增。而我说,不怕两票制,不怕营改增,也不怕两票制加营改增,就怕政府管不住处方。如果没有回扣贿赂,企业的药品依然销得出去,当然对药品生产企业是喜大普奔。如果销不出去呢?对企业的打击将是致命的。毕竟多少年来,国家并不是没看到医药领域的回扣贿赂,之所以没有在机制上采取措施,还是担心药品的对症使用。所以,在推行两票制压制回扣贿赂之后,企业有责任、政府更有责任,研究出一个切实可行、切实有效的办法来。

综上所述,两票制的真正社会效果,不在压低药价,也不在打击挂靠走票,而在遏制医药领域的回扣贿赂。

我作为一个研究政策法规的人士,还有一个隐隐的担忧:如果企业真的有了好办法(其实政府可以有,那就是医药分开),取消给医院医生的回扣贿赂后仍然能够卖出药品,我并不担心医院的运转,却担心医生的队伍稳定。对医生这样一个社会不能须臾离开,又兼是复杂劳动、繁重劳动、有风险劳动的群体,如不能得到合法合理合情的报酬,一旦得过且过、尸位素餐,甚至军心涣散、改行出走,国家的医疗卫生事业如何维持?人民的健康如何保障?民族还有未来吗?

所以,两票制虽然会促使一些传统的销售方法被淘汰,却是药品生产企业规范销售药品的内在要求;虽然会促使一些不规范的公司退出经营,却是药品流通领域建立正常流通秩序的客观需要。

 三、国家对两票制的强制推行

这次国家医改办会同国务院八个政府部门的《征求意见稿》,虽然没有“强制”两字,但已有强制之实。是企业必须执行的。仔细研读这个《征求意见稿》,虽然文件有很多具体规定,还在有的政府部门的职权范围之内明确了具体的执行、监督、查处的办法,但实质上,真正对药品企业推行两票制起决定作用的还只是招投标。其他部门的行政监管措施都是正常执行的,与推不推行两票制无关。换言之,即使不推行两票制,这些监管措施也应当切实落实。

为什么会这样?就是因为国家对强制推行两票制没有法律依据。国务院没有发布行政法规;国务院医改办不是国务院组成部门,没有发布行政规章的权力;而国务院正式组成部门又没有一家愿意为主实施强制推行两票制,也没有一家愿意牵头发布强制推行两票制的行政规章。所以,只能多家联合发文,以行政指导而不是依法强制的方式,推行两票制。于是,各个有行政强制权的政府部门,也只能在自己既有的执法文件里,寻找与推行两票制有关的内容,助推两票制。其中,药品集中采购领导小组办公室,是政府部门设立的临时机构,其职权由政府主管部门授予,所以,卫计委也可以像授权其集中采购一样,授权其在招投标中行使一些诸如确认或取消资格的权力。

看看《征求意见稿》对各个部门推行两票制或执法或管理的权力。

1、食品药品监管部门:执法的出发点是药品生产质量管理规范(GMP)、药品经营质量管理规范(GSP)、药品经营许可证换证,执法的依据是《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》。企业不禁要问,难道不推行两票制,这样的行政监督、行政执法就不需要了吗?所以,现在很有些药品企业害怕这次药品流通领域的整治(94号公告),这是完全不必要的。94号公告整治的是违法经营,食药监部门根本没有新增任何关于两票制的监管内容。除非是还想走挂靠走票老路的,走违法经营老路的,想心存侥幸、蒙混过关的,才会害怕这次整治。因为,挂靠走票可是违法经营,无论是不是推行两票制,违法经营都是应当被打击的。

2、药品集中采购领导小组办公室:管理的出发点是企业“按规定执行两票制”,对不按规定执行两票制的,管理的手段是“取消生产企业的投标、中标资格和流通企业的配送资格,并列入药品采购不良记录。”这属于准政府部门行使自己的管理权力。虽然有企业认为这样既不合法也不合理,但这在程序上没有问题。

3、卫生计生、中医药行政部门:管理的出发点是“公立医疗机构索票(证)不严、有令不行”,管理的办法是“通报批评,直到追究相关人员责任,并与医疗机构等级评审挂钩。”医疗机构索票索证,本也是市场主体的应尽职责,以前政府部门“民不告、官不究”,不当一回事。现在要追究了,也无可非议。只是这样大大增加了医疗机构的工作量和成本,医疗机构如果提出相应的要求,怎么办?

4、税务部门:执法的出发点是“加强税务票据管理,加大偷漏税行为督查、药品生产经营企业票据使用情况检查力度”,执法的办法是“发现问题及时查处”。完全应该。无论是否推行两票制,这本就是税务部门应尽的法定职责。

5、各个相关部门:“将定时组织开展两票制落实情况的专项监督检查”。这也是行政措施,各个相关部门可以自行或联合组织开展。只是检查之后一旦发现问题需要查处,那就必须拿出查处的法律依据。到目前为止,我国还没有查处不执行两票制的法律依据。当然,仅仅是不让参加招投标的行政处理,对企业的实际效果,已经不下于对违法行为的追究。

两票制全面推行指日可待,企业怎么应对呢? 

四、企业对两票制的应对

1、医药行业推行两票制,关键是选好第一票。

这是药品生产企业选票的标准,也是药品经营企业备选的标准。选择标准除了对药品经营企业的常规要求外,结合两票制的特殊要求,生产、经营企业应当特别重视以下几点。

(1)经营企业迎接扩容机遇。两票制有利于大企业的生存发展。有能力的经营企业,要尽力扩大经营规模。包括扩大销售规模,扩大上游药品生产企业数量,扩大下游医院数量,扩大有销售能力的医药代表数量。缺乏扩大能力的经营企业,应当考虑携带自身的市场资源,改换门庭投靠大企业,不当鸡头、甘当凤尾,按两票制的要求确立和所投靠大企业的资本关系、经营关系。叫了多年的资本联合、兼并重组、实现转型、扩大规模,也许在两票制下,会有巨大的突破。

(2)药品销售重新梳理归类。两票制给医院带来的麻烦,就是可能增加需要面对的医药企业数量,增加下订单和支付的不便。根据医院趋利避害的特性,两票制下,经营企业负责的医院越多,被药品生产企业选中的可能性就越大;经营企业负责的药品生产企业越多,医院需要面对的经营企业就越少。意图在两票制下依然能够占领市场甚至进一步扩大市场的药品经营企业,应当紧紧抓住医院这个终端,重新梳理自己的营销网络。这一点,大型企业毫无疑问占有优势。处理得好,利用这次机会,大型经营企业确实可以快速拓展市场。

(3)生产企业自己建立销售公司。条件许可的药品生产企业,应当利用两票制政策,建立自己的销售公司。这不但是两票制设计的政策空间,也是企业做大做强、市场规范发展的内在要求,是药品生产企业跨入商业、吸收资源、壮大自己的良机。现在的医药大公司,基本上都是科(研发)工(生产)贸(销售)一体的综合性集团。

2、两类小公司,尽早转型、重组或退市。

(1)小型批发企业。利用自身传统渠道、传统领域进行小额批发的企业,将随着两票制的全面推行逐步退出市场。两票制的第一票,不可能留给小型企业。为一个或少数几个产品做独家代理的时代,一去不复返了。并且这个小型的定量规模,将会随着时间的推移而不断提高。在两票制刚开始推行的过渡时期,也许对农村和边远地区的药品配送,还有一定的回旋余地,但实际成本的制约和大型药品经营公司逐步拓展业务的挤压,这个余地必将越来越小。

(2)挂靠走票企业。一些没有合法经营资格或缺乏正常经营能力但有广阔人脉渠道的中间商,通过挂靠获得受挂靠方的经营资格和市场声望,然后以走票销售的方式获得自己的利润。两票制就是以这类企业为打击对象,它和药品经营领域的治理整顿结合起来,将提高对挂靠走票的打击效果,必将杜绝这些走票公司的违法经营、非法获利之路。挂靠走票是一个商业用语而非法律用语,政府要打击的挂靠走票行为的法律性质是违法经营。对包括挂靠走票在内的违法经营,国家有相应的法律条文,包括法律明确的构成要件、法律授权的行政执法部门、法律规定的惩处办法。对违法到涉嫌犯罪程度的,司法机关还会依法介入。所以,以多票制作为发现线索、以打击违法经营作为执法手段,有关政府部门对挂靠走票必将发现一个,查处一个,直至追究受挂靠方的责任。依靠挂靠走票的公司绝无生存空间。

3、重视特殊地区、特殊机构的药品配送。

两票制推行后,最容易发生问题的,是农村、边远山区、基层医疗机构。因为这些地方的药品配送,点多、量少、分布散、交通不便,大多由县及县以下小型公司承担,这也是当前多票制存在的客观基础。两票制后,虽然国家医改办文件征求意见稿中作了特殊对待的规定,但是,未必就有小型公司愿意承担这一任务。因为两票制使得这些小型公司赖以牟利的大部分业务已经被废,仅仅剩下这些零打碎敲、收入低、成本高的零星业务,很可能无人承接。而第一票的药品经营企业,完成这一任务,尚有难度。

我曾在一篇文章中分析:过去一味打压药价引发的药品短缺,特别是大批急需药品的短缺,将是社会不可承受之重。而现在一味减少票制引发的特殊地区、特殊机构的购药难、送药难,特别是对原来就缺医少药的农村、山区,也是社会不可承受之重。这两件事,政府部门都出自好意,但是在行政强制干预下,市场规律仍将发挥作用,从而发生设计者不愿看到的结果,并且这个结果不可能由市场机制来自动修复。所以,两票制以后,对特殊地区、特殊机构的购药难、送药难,祈望医药企业尽自己所能,履行一份力所能及的社会责任吧!

4、慎重考虑中标价或二次议价所定的价格。

零差率条件下,药品的医院名义采购价也即病人的消费价(含医保支付),完全取决于招投标所形成的中标价。而医院的实际采购价,则完全取决于各地各行其事的二次议价。其中名义采购价和实际采购价的差价,也即中标价和二次议价的差价,以不同的方式直接或间接地返还给了医院。所以,票制和这两个采购价都无关,也影响不了病人、医保的负担。对两票制加营改增实施前后的经济状况做一个分析:假定终端消费价不变,药品生产企业高开之后,相较原先方法,纳税增加,用于推销的费用减少,推销难度加大。同时,用于推销的费用在财务开支上受限,推销可能性趋向于无,企业怎么通过医院医生把药品处方出去,完全有赖于政府对医疗卫生体制的改革完善。

虽然中标价有唯低价是取和行政强制压价的不合理构成因素,但却是企业自愿投标的结果,怪不得他人;虽然二次议价不合法,但也是带有行政强制的半行政行为,一旦实施,企业为了掌握市场,不得不忍气吞声、接受现实;而这次两票制的推行,后果如何,有待观察。如果政府真的能通过财政补贴的办法,解决医院医生以药养医的问题,也解决药品企业送回扣贿赂的问题,保证处方销售药品顺利运行,企业自然应降低药品价格以配套。

5、维持和改善与医院医生的学术交流和合作。

药品生产企业和医院医生的合作交流是全世界的普遍规律。医药代表是医药合作交流不可或缺的中间媒体,是药品企业和医院之间的一条极为重要的交流沟通渠道。正常的医药代表需要向医生交代药品的治病原理、使用禁忌和限制、以及可能的不良反应,需要听取医生的使用意见、病人用后实际的不良反应和改进建议,医药代表是医和药之间的学术代表。而现有医药不分机制使得医药代表的功能异化成了推销药品、统计处方、支付各种形式的回扣贿赂,医药代表也就异化成了经营代表、回扣代表、贿赂代表。现在推行两票制,理论上已经从资金安排上取消了医药代表的经营功能和相应的回扣贿赂经费开支,虽然实际后果尚不可知,但我希望借此机会,在取消医药代表的经营功能、尤其不合法经营功能的同时,恢复医药代表在医和药之间的信息沟通和学术交流工作,恢复医药代表通过医生听取病人对用药反映的功能。

为此,药品企业要和医疗机构一起,共同为医药代表的学术交流提供一个正常合适的机会和场所,大力促进医药合作。

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